Hallux Rigidus

Wolfgang Schneider

Unter dem Krankheitbild des Hallux Rigidus wird die schmerzhafte Einsteifung des Großzehengrundgelenkes verstanden. Das Manifestationsalter liegt meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Als ätiologische Ursachen werden insbesondere Traumen, Probleme mit unpassendem Schuhwerk, eine hereditäre Häufung, sowie bestehende Fußdeformitäten wie Plattfußfehlstellungen bzw. ein Metatarsus primus elevatus und eine Überlänge des Metatarsale-1 beschrieben. Zur klinischen Stadieneinteilung dient meist eine 3- stufige Klassifizierung: im Stadium I klagt der Patient über mäßiggradige diffuse Schmerzen bei Abrollbewegungen nach längerer Belastung, klinisch zeigt sich eine diffuse, durch die Synovialitis bedingte Gelenksschwellung. Im Stadium II entwickelt sich ein schmerzhaftes Impingement im dorsalen Bereich des Großzehengrundgelenkes, das durch Ausbildung osteophytärer Anbauten dorsal am MTK-I zu einer weiteren Reduktion des Bewegungsumfanges führt - fallweise auch zu einer Flexionskontraktur (Hallux Flexus nach Davies-Colley). Im Stadium III zeigt sich das Vollbild einer Arthrose des Großzehengrundgelenkes, die Beweglichkeit ist meist auf schmerzhafte Wackelbewegungen eingeschränkt. Beim Abrollen kommt es deshalb oft zu einem Ausweichen über den lateralen Fußrand mit entsprechenden Überlastungsreaktionen am Fußaußenrand. Der dorsale Osteophyt am MTK-I kann zu einem deutlichen Schuhkonflikt führen. Zur radiologische Einteilung wird meist auf das oft modifizierte Schema von Regnauld zurückgegriffen.

Radiologische Einteilung nach Regnauld:
Normales Gelenk:
Fehlen von radiologischen Abnormalitäten um das Metatarsophalangealgelenk
Grad 1
• Kondensation von Knochen um die Peripherie
• Minimale Verringerung des Gelenksspaltes
• Verringerung der Konvexität des Metatarsophalangealgelenks, widergespiegelt durch die gegenüberliegende Phalanx
• Die Sesambeine sind regulär, aber minimal vergrößert im Verhältnis zu normalen Sesambeinen.
Grad 2
• Allgemeine Verschmälerung des Gelenksspaltes mit peripherer Kondensation
• Irregulär abgeflachte Konfiguration des Gelenksspaltes
• Hypertrophie des subartikulären Knochens mit Sklerosierung
• Irreguläre Hypertrophie der Sesambeine
Grad 3
• Komplettes Verschwinden des Gelenksspaltes
• Hypertrophie der knöchernen Elemente
• Metatarsale, Phalanx, Sesambeine
• Osteophyten des Sesambeine überbrücken die Unterfläche des MTK-1


THERAPIE

Konservative Therapie
Die konservative Therapie zielt einerseits auf Reduktion der potentiell schmerzhaften Bewegung im Großzehengrundgelenk, andererseits auf Reduktion des synovitischen Reizzustandes. Die schmerzhaft eingeschränkte Flexion im Großzehengrundgelenk wird durch Modifikation des Schuhwerkes im Sinne einer Sohlenversteifung, einer zusätzlichen Abrollwiege, durch Einlagen mit Rigidusfeder oder mit Carbon-verstärktem Vorfußbereich, sowie prinzipiell durch Verzicht auf das Tragen hoher Absätze vermindert. Der entzündliche Reizzustand wird durch topische oder systemisch wirkende Antiphlogistika reduziert, ebenso durch physikalische Anwendungen wie Kryotherapie, Ultraschall oder Iontophorese, sowie durch intraartikuläre Infiltrationen eines Lokalanästhetikums mit Corticoid-Zusatz. Die Indikation für eine nicht-operative Therapie besteht vor allem bei frühen Stadien des Hallux Rigidus ohne wesentliche Gelenksdestruktionen und Osteophytenbildung. So konnten Solan et al (2001) eine deutliche Korrelation zwischen Wirkdauer einer intraartikulären Kortikoid-Infiltration und dem klinischen Schweregrad des Hallux Rigidus nachweisen.

Operative Therapie
Die operative Therapie des Hallux Rigidus zielt je nach klinischem und radiologischem Stadium auf unterschiedliche Effekte ab: Vergrößerung des Bewegungsumfanges oder Optimierung des Bewegungsumfanges in Richtung eines verbesserten Abrollvorganges sowie Reduktion der Schmerzen. Sind in frühen Stadien der Erkrankung noch gelenkserhaltende operative Maßnahmen zielführend, so sind in weiter fortgeschrittenen Stadien Methoden vorzuziehen, die die Integrität des Großzehengrundgelenkes nicht mehr erhalten können.

GELENKSERHALTENDE OPERATIONSVERFAHREN

Die gelenkserhaltenden Operationsverfahren versuchen die schon eingeschränkte Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes teils wieder zu verbessern, teils die vorhandene Beweglichkeit besser zu nutzen.

Cheilektomie
Bei der Cheilektomie werden knöcherne Osteophyten an der dorsalen Begrenzung des Metatarsalköpfchens in Verlängerung des Metatarsalschaftes abgetragen (Abbildung 1): damit wird das knöcherne Impingement der Grundphalanx gegen den dorsalen Anteil des Metatarsalköpfchens reduziert und eine verbesserte Beweglichkeit in Extension erzielt. Diese Operationstechnik kann gegebenenfalls mit entsprechender Erfahrung und Ausrüstung auch in arthroskopischer Technik durchgeführt werden.


Abbildung 1: Hallux Rigidus mit beträchtlichem dorsalem Osteophyten am MTK-1:
die Linie kennzeichnet die geplante Abtragungs-Ebene der Cheilektomie

Die meisten Autoren (Coughlin und Shournas 2003, Easley et al 1999, Feltham et al 2001, Hattrup und Johnson 1988, Mackay et al 1997, Mann und Clanton 1988, Mulier et al 1999) sehen in dieser Operationstechnik durch die Verbesserung des Bewegungsumfanges und Reduktion der Schmerzintensität ein ideales Verfahren, um in Frühstadien des Hallux Rigidus eine Beschwerdebesserung zu erzielen. Gleichzeitig ist aufgrund der Progredienz der Arthrose nach erfolgter Cheilektomie (Coughlin und Shournas 2003, Easley et al 1999) dieses Verfahren eher als ideale Interimslösung zu sehen, da nach Cheilektomie auch alle Rückzugsmöglichkeiten auf nicht-gelenkserhaltende Verfahren uneingeschränkt gegeben sind.

Verkürzungsosteotomien
Bei Verkürzungsosteotomien des Metatarsale-1 wird durch Reduktion des intraartikulären Druckes und der Sehnenspannung ebenfalls eine Verbesserung der Beweglichkeit erzielt. Durch Auswahl geeigneter Techniken (Green-Watermann nach Feldmann 1992, Youngswick 1982) sollte jede Verkürzung durch eine gezielte Plantarisierung des Metatarsalköpfchens ausgeglichen werden, um die Entwicklung von Transfermetatarsalgien zu vermeiden. Verkürzungsosteotomien an der Grundphalanx in der Technik nach Regnauld (1956) im Sinne eines „osteochondralen Autografts“ haben aufgrund hoher postoperative Komplikationsraten heute ihre Bedeutung verloren.

Keilosteotomien

Ein anderes Prinzip der Osteotomie als gelenkserhaltenden Eingriff verfolgen Keilosteotomien im Bereich der Grundphalanx oder des Metatarsale: dabei wird durch gelenksnahe Entnahme eines Keiles mit dorsaler Basis aus der Grundphalanx (Moberg 1979) oder aus dem Metatarsale (Watermann 1927) nach Schließen der Osteotomie der vorhandene Bewegungsumfang in Richtung einer verbesserten Dorsalextension zulasten einer eingeschränkten Plantarflexion verändert; dies verbessert das Abrollverhalten trotz unverändert eingeschränkter Gesamtbeweglichkeit des Großzehengrundgelenkes. Nachuntersuchungen beschreiben nach Osteotomien in der Technik nach Moberg (Blyth et al 1998, Citron und Neil 1987, Kilmartin 2005, Southgate und Urry 1997, Thomas und Smith 1999) gute Ergebnisse mit Verbesserung der Abrollfähigkeit durch Verbesserung der Dorsalextension des Großzehengrundgelenkes, jedoch sehen diese Autoren die Osteotomie nach Moberg auch nur in Frühstadien der Erkrankung mit ausreichend gutem Bewegungsumfang indiziert. Nach subcapitalen Osteotomien in der Technik nach Watermann wurden einerseits gute Ergebnisse publiziert (Dickerson et al 2002), andererseits fällt die hohe Rate postoperativer Metatarsalgiebeschwerden mit Streßfrakturen des Metatarsale-2, sowie das Auftreten avaskulärer Nekrosen des Metatatsalköpfchens-1 auf (Kilmartin 2005).

NICHT-GELENKSERHALTENDE OPERATIONSVERFAHREN

Ist eine Erhaltung des Gelenkes aufgrund fortgeschrittener degenerativer Veränderungen nicht sinnvoll, so stehen verschiedene operative Möglichkeiten zur Verfügung: die Resektionsarthroplastik, der partielle oder totale Gelenksersatz oder die Arthrodese des Gelenkes.

Resektionsarthroplastik
Die Resektionsarthroplastik (Erstbeschreibung 1886 durch Riedel, englischsprachige Erstbeschreibung 1904 durch Keller, Popularisierung im deutschen Sprachraum 1929 durch Brandes) erzielt ähnlich den Verkürzungsosteotomien eine Druckentlastung des Gelenkes, wobei aber hier die Basis der Grundphalanx reseziert wird (Abbildung 2). Damit wird aber auch gleichzeitig der Ansatz des M. flexor hallucis brevis geopfert, was zu einer Reduktion der Flexionskraft der Großzehe während des Abrollvorganges führt, in Extremfällen auch zu einer Standunsicherheit. Generell ist die subjektive Zufriedenheit der Patienten mit dieser Operationstechnik aber sehr hoch und die Komplikations- und Revisionsrate auch nach langer Zeit im Vergleich zu konkurrenzierenden Verfahren gering (Kadnar 2005, Schneider 2006). Diese Methode stellt somit auch heute noch ein gutes Verfahren für fortgeschrittene Stadien des Hallux Rigidus dar, insbesondere für Patienten mit geringerer funktioneller Erwartungshaltung.


Abbildung 2: Z.n. Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes:
20 a postoperativ zeigt sich noch ein ideales Operationsergebnis

Weiterentwicklungen der konventionellen Resektionsarthroplastik (Technik nach Valenti, Hamilton 1997) brachten keine grundlegenden Verbesserungen der klinischen Resultate.

Postoperative Probleme nach Resektionsarthroplastik werden meist in Sinne einer Metatarsalgie, einer persistierenden Schmerzsymptomatik im Großzehengrundgelenk oder im Sinne kosmetischer Unzufriedenheit beschrieben. Diese postoperativen Probleme führen aber meist nicht zur Revisionsoperation. Die der Resektionsarthroplastik immer wieder nachgesagt massive Störung der Biomechanik der Großzehe („funktionelle Amputation der Großzehe“) kann klinisch und pedobarographisch nicht bestätigt werden. So ist zwar postoperativ eine Reduktion von Maximaldruck, -Kraft und -Kontaktfläche während des Abrollvorganges unter der Großzehe messtechnisch zu beobachten, diese Veränderungen erscheinen jedoch überraschend gering (Kadnar 2005, Schneider 2006) (Abbildung 3).


Abbildung 3: links: dynamische Pedobarographie 24 a nach Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes mit nur leicht reduzierter Kraftübertragung unter der Großzehe; rechts: Kontrollbefund eines nichtoperierten Fußes mit normaler Kraftübertragung

Ist nach einer Resektionsarthroplastik dennoch eine Revisionsoperation notwendig, kann durch den iatrogenen Knochenverlust eine sehr aufwendige und komplikationsbehaftete Interpositionsarthrodese notwendig werden.

Endoprothetischer Gelenksersatz
Der endoprothetische Gelenksersatz versucht die Funktion des Großzehengrundgelenkes durch totalen oder partiellen Ersatz der Gelenksflächen bei gleichzeitiger Schmerzreduktion wiederherzustellen. Versuche mit Silikon-Implantaten scheiterten aufgrund der Desintegration der Prothesenbestandteile mit Ausbildung von Fremdkörpergranulomen und teils massiven Osteolysen (Cracchiolo et al 1992, Granberry et al 1991, Krismer und Eichenauer 1990, Lemon et al 1997, Molster et al 1980, Rahmann und Fagg 1993, Sethu et al 1980, Shankar 1995, Swanson 1979, Verhaar et al 1989) (Abbildung 4). Ebenso zeigten Versuche mit Vollkeramik- Endoprothesen nur sehr unbefriedigende Ergebnisse. Diesen Fehlschlägen aufgrund von Material- oder Biokompatibilitäts- Problemen stehen die beträchtlichen aseptischen Lockerungsraten konventioneller metallischer Endoprothesen für das Großzehengrundgelenk gegenüber (Notni et al 2001, Papagelopoulos et al 1994). Insbesondere die Implantatverankerung im Metatarsalköpfchen stellt ein vorerst noch nicht zufriedenstellend gelöstes Problem dar. Totalendoprothesen des Großzehengrundgelenkes stellen im Falle einer notwendigen Revision ein großes Problem aufgrund der Notwendigkeit einer Interpositionsarthrodese dar. Die besten Langzeitergebnisse sind zur Zeit für Hemiprothesen zum Ersatz der Gelenksfläche der Grundphalanx beschrieben (Townley und Taranow 1994). Insbesondere neue Designs mit sehr sparsamer Resektion (Abbildung 5) lassen auch sämtliche Rückzugsmöglichkeiten (Umwandlung in Arthrodese oder Resektionsarthroplastik) offen. Ein zusätzlicher Vorteil dieser endoprothetischen Versorgung ist die oft überraschend schnelle Rehabilitation und die Schonung des Muskelansatzes des M. flexor hallucis brevis. Die Indikation für diese hemiprothetische Versorgung des Großzehengrundgelenkes stellen höhergradige Stadien des Hallux Rigidus dar, wenn noch keine wesentlichen Destruktionen und Deformierungen des Metatarsalköpfchens vorliegen. Ebenso sollte keine wesentliche Hallux Valgus Fehlstellung vorliegen. Die Operation bietet sich auch gerade in jenen Fällen an, in denen eine Versteifung des Großzehengrundgelenkes nicht gewünscht oder kontraindiziert ist.


Abbildung 4 (links): 20 a nach Implantation eines Swanson Silastik Spacers zeigen sich die typischen cystischen ossären Destruktionen durch Fremdkörpergranulationsgewebe • Abbildung 5 (rechts): postoperatives Bild nach Implantation einer Hemiprothese mit sehr sparsamer Resektion und Erhalt des Ansatzes des M. flexor hallucis brevis

Arthrodese des Großzehengrundgelenkes
Die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes stellt eine hochbelastbare chirurgische Lösung fortgeschrittener Stadien des Hallux Rigidus dar. Sie ist aber operationstechnisch anspruchsvoll, und kann bei inkorrekter Einstellung der Arthrodese massive Schuhdruckprobleme verursachen. Weiters ist nach Arthrodese das wechselweise Tragen flacher Schuhe und hoher Absätze meist nicht mehr möglich. Die Operation setzt ein intaktes Interphalangealgelenk der Großzehe voraus, da nach Arthrodese des Großzehengrundgelenkes ein wesentlicher Teil der Funktion des 1. Strahles durch dieses Gelenk übernommen wird. Unter einer Vielzahl möglicher Fixationsvarianten haben sich gekreuzte Kompressionschrauben (Abbildung 6) oder neuerdings Plattenosteosynthesen durchgesetzt. Angaben in der Literatur über Probleme mit dem knöchernen Durchbau der Arthrodese, Schuhdruckbeschwerden, Revisionsraten und allgemeine Zufriedenheit sind nicht einheitlich (Coughlin und Shurnas 2003, Crymble et al 1956, DeFrino et al 2002, Ettl et al 2003, Fitzgerald 1969, Lipscomb 1979, Lombardi et al 2001, O’Doherty 1990, von Salis- Soglio 1986).


Abbildung 6: Arthrodese des Großzehengrundgelenkes mit gekreuzten Kompressionsschrauben

VERGLEICH UNTERSCHIEDLICHER VERFAHREN

Als Hauptkriterium für die Qualität eines Operationsverfahrens gilt im Allgemeinen die Rate an Revisionen. In Tabelle 2 ist zusammen mit dem Nachuntersuchungszeitraum die Revisionsrate für unterschiedliche Verfahren aufgelistet. Auffällig ist sind einerseits die hohen Revisionsraten nach Osteotomien, andererseits die im Vergleich zur sehr langen Nachuntersuchungszeit geringe Revisionshäufigkeit nach Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes. Aufgrund der seit 1994 weit verbreiteten Verwendung des Scores der AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) kann ein Vergleich unterschiedlicher Verfahren entsprechend diesem Parameter angestellt werden. In Abbildung 7 sind unterschiedliche Verfahren zur operativen Sanierung des Hallux Rigidus mit ihrem AOFAS Score und ihrer Nachuntersuchungsdauer dargestellt. Mit wenigen Ausreißern nach Arthrodesen zeigt sich hier ein eher homogenes Bild.

OP-Methode
Autor
Revisionsrate
Follow-up
Cheilektomie
Easley, 1999
Feltham, 2001
Coughlin, 2003
4,4 %
7,0 %
7,5 %
5.4 a
5.2 a
9.6 a
Cheilektomie + Keilosteotomie
Lau, 2001
12,0 %
2.4 a
MT-Osteotomie
Kilmartin,2005
26,5 %
1.2 a
Resektionsarthroplastik
Kadnar, 2005

5,7 %
22.8 a
Arthrodese
Lombardi, 2001
Ettl, 2003
Coughlin, 2003

4,8 %
0 %
6,6 %
2.4 a
4.3 a
6.7 a
Tabelle 2: Revisionsraten unterschiedlicher operativer Verfahren beim Hallux Rigidus nach entsprechener Nachuntersuchungsdauer


Abbildung 7: Klinischer Score (AOFAS) unterschiedlicher Operationsverfahren nach entsprechendem follow- up

CONCLUSIO

Die Wahl eines geeigneten Operationsverfahrens beim Hallux Rigidus ist primär stadienabhängig: so sind in Frühstadien noch gelenkserhaltende Eingriffe wie die Cheilektomie möglich, auch wenn sie oft nur den Charakter einer guten Interimslösung hat. Keilosteotomien haben sich – wahrscheinlich doch aufgrund der deutlich höheren Revisionsrate – nicht in gleichem Ausmaß durchgesetzt. Verkürzungsosteotomien am Metatarsale-1 sind insbesondere auch bei gleichzeitig bestehender Hallux Valgus-Fehlstellung (aufgrund der Möglichkeit, das Metatarsalköpfchen gleichzeitig zu Lateralisieren) in Frühstadien indiziert.

Bei fortgeschrittener Gelenksdestruktion können sinnvollerweise keine gelenkserhaltenden Verfahren eingesetzt werden. Hier ist eine für jeden Patienten individuelle Entscheidung zu treffen. Folgende Parameter müssen beachtet werden: gewünschte postoperative Belastbarkeit, Alter des Patienten, allgemeiner Gesundheitszustand, eventuell gleichzeitig bestehende Hallux Valgus Fehlstellung, Wunsch oder Notwendigkeit einer postoperativ erhaltenen Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes, Zustand des Interphalangealgelenkes der Großzehe, bestehende Schädigung im Bereich des 2.-5. Strahles. Unter Beachtung dieser differenzierten Indikationsstellung sollten Arthrodese, Endoprothese und Resektionsarthroplastik gleichberechtigt nebeneinander stehen, um je nach Patientenwunsch und medizinischer Notwendigkeit ein optimales Ergebnis zu erzielen.

Literatur beim Verfasser

Kontaktadresse:
Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Schneider, MSc
2. Orthopädische Abteilung Orthopädisches Spital Wien
Speising A-1130 Wien, Speisingerstraße 109
wolfgang.schneider@oss.at