Sehnenleiden des Fußes

Gunther Steinböck

Bei Sehnenleiden wird zwischen Erkrankungen des Gleitgewebes (Peritendinitis, Tenosynovitis), der Sehne (Tendinopathie) und beider Strukturen gemeinsam (Pantendinopathie, Maffulli et al. 1998). unterschieden. Von Puddu et al. (1976) stammt für die Achillessehne die histopathologische Klassifikation in Paratendinitis, Paratendinitis mit Tendinose und Tendinose. Als Ursache für Sehnenleiden am Fuß wird ein Missverhältnis zwischen dem Ausmaß der Belastung und der Belastbarkeit angesehen. Auch eine biomechanische Fehlfunktion des Fußes, anatomisch bedingte lokale Minderdurchblutung von Sehnenabschnitten, entzündliche Prozesse des rheumatischen Formenkreises (rheumatoide Arthritis, Reiter, Bechterew, Psoriasis), endokrine und metabolische Störungen, Übergewicht und die Einwirkung von Substanzen wie Glucocorticoiden, Fluorochinolonen, Laevofloxacin und Statinen werden als mögliche Ursachen angeführt.

Die Synovitis bzw. Peritendinitis ist durch ein akutes Ödem, Hyperämie, Lymphozyteninfiltrate und ein fibröses Exsudat gekennzeichnet. Degenerativ veränderte Sehnen sind makroskopisch verdickt, glanzlos, von Längsrissen, nekrotischen Arealen mit Einblutungen und Hämosiderindepots durchsetzt. Histologisch finden sich unterbrochene kollagene Fasern, vermehrte mucoide Grundsubstanz, Fibroblasten und Proliferation von Kapillaren, die durch eine erhöhte Konzentration von Angiogenesefaktoren hervorgerufen wird. (Öhlberg et. al 2001): Mit den Blutgefäßen wachsen auch Nerven in die Sehne ein (Alfredson et al. 2003) und werden zusammen mit in den Gefäßneubildungen nachweisbaren Glutamatrezeptoren für die Schmerzsymptomatik verantwortlich gemacht. Zur Beurteilung der Art und des Ausmaßes der Sehnenschädigung können Sonographie und Magnetresonanztomographie in der T2-Gewichtung beitragen. Stiskal et al. (1997) fanden im MRT bei rheumatischen zum Unterschied von degenerativen Tendopathien keine Verdickung der Achillessehne im sagittalen Durchmesser, longitudinale, retikuläre und noduläre Signalalterationen sowie Entzündungszeichen der retrocalcanealen Bursa.

ACHILLESSEHNE

Peritendinitis, Paratenonitis

Klinisch ist eine umschriebene spontan- und druckschmerzhafte, bei Bewegung gelegentlich krepitierende Verdickung des Paratenon festzustellen. Bei der Untersuchung in Bauchlage bleibt die verdickte Stelle bei Bewegung des Fußes unter den palpierenden Fingern äquidistant zu den Malleolen, bei Tendopathien bewegt sich die Intumeszenz bei Dorsal- und Plantarflexion des Fußes (Williams 1986).

Die konservative Behandlung besteht aus Schonung, Schmerzmedikation, entzündungshemmenden Externa und Korrektur einer fehlerhaften Biomechanik des Fußes mittels Orthesen. Myerson (1998) empfiehlt die Injektion von 2 ml Kochsalzlösung in die Gleitschicht zwischen Sehne und Paratenon zur Lösung von Adhäsionen. Stellt sich nach 6 Monaten kein Erfolg ein, wird die Resektion des erkrankten Abschnittes des Paratenon von einem medialen Längsschnitt aus durchgeführt. Das Gewebe präsentiert sich verdickt, intransparent, adhärent und hyperämisch, von eingesprossten Gefäßen durchsetzt. (Abb. 1).


Abb. 1: Paratenonitis. Das verdickte Paratenon abgelöst

Die Resektion erfolgt unter Schonung des ventralen gefäßführenden Drittels des Peritendineum. Alle Adhäsionen werden entfernt. Eine dorsale Gipsschiene wird in Neutralstellung des Sprunggelenkes angelegt. Zur Vermeidung von Adhäsionen wird nach 3–4 Tagen mit kontrollierten Bewegungsübungen begonnen. Nach 10 Tagen Entlastung beginnt die Rehabilitation.

Tendinopathie (Tendinose) der Achillessehne

Kennzeichnend ist eine spindelförmige spontan- und druckschmerzhafte Verdickung der Sehne ca. 4 cm proximal ihres Ansatzes. Nach frustraner konservativer Therapie mit Friktionen, Ultraschall, Dehnungsübungen, konzentrischen und exzentrischen Kräftigungsübungen für die Wadenmuskulatur, Fersenkeil, Absatzerhöhung, Einlagen, extracorporaler Stoßwellentherapie (Orhan et al. 2004, Furia 2005) stellt sich die Indikation zur Operation. Von Paolini (2004) werden mit topisch appliziertem Triglycerylnitrat gute Erfolge berichtet. Alfredson (2004) nimmt mit der Injektion von Polidocanol als Sklerosierungsmittel unter Ultraschall und Farb-Doppler die neu gebildeten Gefäße mit Erfolg aufs Korn.

Combing: Bei dieser von Saillant 1986 propagierten Technik wird die Achillessehne von einem medialen Längsschnitt aus in mehrere, dem Faserverlauf der Sehne folgende Bündel vom Ansatz bis zum tendomyösen Übergang gespalten. (Abb. 2). Dabei erkennbare nekrotische Zonen werden entfernt. Betrifft die Reduktion des Sehnenquerschnittes mehr als 50%, wird eine Augmentation mit der Flexor hallucis longus Sehne angeschlossen. Nach Spaltgips für 1 Woche, anschließend Unterschenkelgehgips für 6 Wochen ab Operation, wird mit der Rehabilitation begonnen.


Abb. 2: Combing. Achillessehne in Bündel aufgespalten, Nekrosen entfernt

Khan u. Maffulli (1998) behandeln mit multiplen perkutanen longitudinalen Tenotomien. Die Erfolge bei einer Gruppe von 52 Athleten ermutigten sie, die Methode auch künftig anzuwenden.

Bleibt eine effiziente Therapie aus, so entsteht durch die chronisch fortschreitende Degeneration eine Elongation der Achillessehne, welche eine funktionelle Insuffizienz bewirkt (Myerson 1998) und in die Ruptur münden kann.

Chronische Ruptur der Achillessehne

Die Bezeichnung stammt von Gabel u. Manoli (1994) und bezeichnet eine mindestens 4 Wochen lang bestehende Ruptur. Bei fortgeschrittener Tendinose kann die Sehne reißen, dies oft ohne Trauma beim Gehen oder nach inadäquatem Trauma. Nach einem schnappenden Geräusch berichten die Patienten oft von einer auffälligen Schmerzverminderung. Die Ruptur wird oft übersehen (Lawrence et al. 1955), weil die langen Flexoren für den Fuß den Funktionsausfall teilweise kompensieren können. Das Gangbild weist jedoch ein diskretes Hinken auf. Die Ferse „klebt“ am Boden, das Knie knickt nach ventral ein, weil die Bremsfunktion des Triceps surae ausfällt. Bei Bauchlage mit über den Rand des Bettes vorragenden Füßen ist ca. 4 cm proximal des Tuber calcanei eine Delle in der Kontur der Achillessehne zu sehen und zu tasten. Bei querer Kompression der Wade bleibt die Plantarflexion aus (Thompson Test). Die Rekonstruktion kann zunächst mit einfacher Naht in der Technik von Kessler, Krackow, Kirchmayer versucht werden. Wegen der schlechten Gewebsqualität und zunehmenden Verkürzung des proximalen Fragmentes sind oft plastische Maßnahmen notwendig, um eine spannungsfreie Vereinigung der Sehnenstümpfe zu erreichen. Bei der Verschiebeplastik nach Max Lange wird ein rechteckiger Anteil der Faszie in Sehnenbreite nach proximal ausgeschnitten und durch Zug an der Sehne nach caudal mobilisiert („Griffelschachtelplastik“). Einem ähnlichen Prinzip folgt die VY-Plastik von Vulpius. Mit dieser Technik können Defekte bis 4 cm Länge überbrückt werden. Bei der Umklapplastik von Lindholm wird je ein medialer und lateraler Streifen der Aponeurose gelöst, nach caudal geklappt und mit dem Stumpf vereinigt. Silversjöld verwendet nach demselben Prinzip einen zentralen Anteil der Aponeurose. An den Umkippstellen werden Sicherungsnähte angebracht. Die Plantaris lonus Sehne kann entweder zur Durchflechtungsnaht nach Pulvertaft oder, ausgebreitet zur Deckung der Nahtstelle verwendet werden. Es ist zu berücksichtigen, dass unabhängig von der Nahttechnik die Spannung der Sehne in der Zone der Nahtstelle nicht zu groß ist, weil die Mikrozirkulation in der Sehne beeinträchtigt wird ( Ketchum et al.1977). Zur Augmentationsplastik stehen die Sehnen der Umgebung zur Verfügung. Die Flexor hallucis longus Sehne hat sich ohne erkennbaren Nachteil für die Fußfunktion als Transponat bewährt. (Wapner 1993, Wilcox 2000, Den Hartog 2003, Coull et al.2003). Die Verwendung von resorbierbaren Interferenzschrauben zur Verankerung wie bei Kreuzbandplastiken (Pearsall et al. 2006) ermöglicht die Verwendung eines kürzeren Anteiles der Flexor hallucis longus Sehne und erleichtert dadurch dessen Gewinnung („Short harvest“ nach Hansen). Durch einen Verbandwechsel am ersten postoperativen Tag werden Wundheilungsstörungen in dieser sensiblen Zone minimiert. Nach der Abschwellung im Spaltgips kann bei liegenden resorbierbaren Nähten nach einer Woche ein Gehgips in 20° Plantarflexion angelegt werden. Benum et al (1984) sahen bei elektromyographischen Untersuchungen keinen Unterschied zwischen kalkulierter Anspannung im Liegegips und im Gehgips bei Vollbelastung. Maffulli et al. (2003) sahen keine Nachteile bei Ermutigung der Patienten zur Vollbelastung im bei hängendem Fuß angelegten Gehgips bei abklingenden Schmerzen. Für eine voll belastbare Sehnenheilung sind 8 Wochen ab Operation zu veranschlagen( Carlstedt 1987). Vollbelastung im Sport kann 6 Monate postoperativ gestattet werden.

Insertionstendopathie der Achillessehne

Die Symptome bestehen in Schmerzen im Ansatzbereich der Achillessehne am Tuber calcanei, welche durch Belastung verstärkt werden und in einen Dauerschmerz münden können. Es besteht ein ausgeprägter Druckschmerz von dorsal und bei seitlicher Kompression am Sehnenansatz und im Bereich der retrocalcanealen Bursa.

Die häufigste Ursache ist in einer Überlastung bei jüngeren Sportlern zu sehen. Von Lohrer und Arentz (2003) wird das Leiden als Impingementläsion der distalen ventralen Achillessehne mit der hinteren oberen Calcaneusecke gedeutet. Präoperative Sonographieund Ultraschallbefunde zeigten fokale Degeneration und Teilrupturen des ventralen Anteiles der Achillessehne. Die konservative Behandlung entspricht im Wesentlichen jener der nicht insertionellen Tendopathie.

Differentialdiagnostisch sind besonders Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises in diesem „Wetterwinkel des Fußes“ in Betracht zu ziehen.


Abb.3: Hintere obere Calcaneusecke abgetragen, Achillessehne mittels Knochenankern reinseriert


Abb. 4: FHL-Transposition auf das Fersenbein, Um-kippplastik vorbereitet

Die operative Behandlung besteht im Wesentlichen unabhängig von der Ursache aus der Resektion der hinteren oberen Calcaneusecke, der entzündeten Bursa und dem Debridement der Verkalkungen und Nekrosen im Insertionsbereich. Ist die Sehnenschädigung so fortgeschritten, dass nach dem Eingriff die vollständige Ruptur droht, ist entweder eine Reinsertion mittels Knochenankern (Abb. 3) nach VY-Plastik oder dergleichen zur Entspannung der Sehne oder eine Augmentation mit der Sehne des M. flexor hallucis longus durchzuführen (Abb. 4). Um sich einen Zugang zu dieser Sehne zu sichern empfiehlt sich eine mediale Incision. Die Nachbehandlung entspricht jener, die nach Operation der chronischen Ruptur angewendet wird.

Läsionen der Sehne des M. tibialis posterior

Tenosynovitiden im Verlauf der Tibialis posterior Sehne sind durch schmerzhafte, oft fluktuierende Schwellung gekennzeichnet. Sie können Auslöser aber auch Begleiterscheinung der Tendopathie sein. Bei erfolgloser konservativer Behandlung ist die Synovektomie indiziert. Die Tendopathie kann zu einer Elongation der Sehne führen. Wegen des kurzen Hubes von 2,5 cm bewirken schon geringe Änderungen eine funktionelle Insuffizienz, die zur Entstehung eines schmerzhaften einseitigen Plattfußes führt. Der schleichende Verlauf dieser Veränderung bewirkt oft eine Verzögerung der Diagnosestellung weil häufig auch im praemorbiden Zustand bereits ein mäßiger Plattfuß beidseits besteht. Die Funktionsbeeinträchtigung des M. tibialis posterior führt zu einer Absenkung des Taluskopfes nach medial, einer zunehmenden Valgisierung des Rückfußes und einer Abduktion des Vorfußes.

Am Beginn des Leidens klagen die Patienten über Schmerzen um den medialen Malleolus und distal davon bis zur Tuberositas ossis navicularis, bei zunehmender Deformität auch im Bereich des Sinus tarsi. Häufig treten Schwellungen im Verlauf der Sehnenscheide distal des Innenknöchels auf. Bei der Untersuchung ist oft Fluktuation als Ausdruck eines serösen Ergusses innerhalb der ausgeweiteten Sehnenscheide und eine dolente Verdickung der Sehne feststellbar.

Bei der Betrachtung des Patienten im Stehen von hinten fällt oft schon die Vorfußabduktion als „Zeichen der vielen Zehen“ auf (Abb. 5, Johnson 1983). Beim Fersenhebetest im Zweibeinstand bleibt die Varisierung des Rückfußes auf der betroffenen Seite aus (Abb. 6). Im Einbeinstand ist das Abheben der Ferse schlecht oder nicht mehr möglich. Das Hintermann- Gächter-Zeichen beschreibt eine zwangsläufige Elevation des 1. Strahles bei Außenrotation des Unterschenkels oder passiver Varisierung der Ferse. Von Abboudi und Kupcha (1998) stammt die Beobachtung des Supinationsdefizits am hängenden Fuß im Seitenvergleich.


Abb. 5 (links): Zeichen der vielen Zehen
Abb. 6 (rechts): Fehlende Varisierung des Rückfußes im Zehenstand auf der Seite der Läsion

Mittels der Magnetresonanztomographie lässt sich Art und Ausmaß der Sehnenläsion darstellen.

Zur Beurteilung des Plattfußes werden normale Röntgenbilder dorsoplantar und seitlich im Stehen herangezogen und die Abduktion des Vorfußes sowie die Absenkung des Längsgewölbes im Seitenvergleich ausgemessen.

Klassifizierung des Leidens nach Johnson und Strom (1989):

Stadium I: Sehnenlänge erhalten, Synovitis, Erguss, Auftreibung der Sehne, Längsrisse.
Stadium II: mobiler Plattfuß, Sehne elongiert, degenerative Veränderungen über mehrere Zentimeter, die Sehne verdickt, zahlreiche Längsrisse, Adhäsionen, eventuell kompletter Riss mit abgerundeten Stümpfen.
Stadium III: kontrakter Plattfuß, Arthrosen, Sehnenveränderungen wie im Stadium II, adhärent, vernarbt

Im Stadium I empfiehlt sich ein konservativer Therapieversuch mit Tapeverband oder Schiene zur Entlastung der Sehne (z.B. Aircast) und entzündungshemmende Medikation (NSAR). Nach Abklingen der akuten Symptomatik Einlagenversorgung mit gut anmodelliertem Längsgewölbe und Schuhzurichtung (Absatz medial vorziehen, eventuell nach medial herausbauen). Bei Scheitern der konservativen Behandlung wird die Synovektomie vom tendomuskulären Übergang bis zum Ansatz der Sehne am Os naviculare empfohlen. Analog zum Combing der Achillessehne werden degenerierte Sehnenanteile in Längsrichtung reseziert und die Resektionsstelle vernäht. Ein Unterschenkelgehgipsverband wird für 4 Wochen postoperativ angelegt. Wird nicht rechtzeitig gehandelt, geht das Leiden in das II. Stadium über.

Stadium II: Von Funk et al. (1986) wird im Stadium II der Transfer der Sehne des M. flexor digitorum longus an das Os naviculare empfohlen (Abb.7). Die Sehne wird von einem mittseitlichen medialen Zugang in der Schicht plantar des Os metatarsale I aufgesucht und nach Trennung der Verbindungen mit der Flexor hallucis longus Sehne an der Sehnenkreuzung möglichst weit distal durchtrennt, von plantar nach dorsal durch ein Bohrloch am Kahnbein geführt und mit sich vernäht (Johnson und Strom 1989). Die Verwendung von resorbierbaren Interferenzschrauben zur Verankerung ermöglicht die Verwendung eines kürzeren Transponates. Jahss (1982) berichtet über gute Erfolge bei Verwendung der Flexor digitorum longus Sehne als Seitzu- Seit-Interponat zwischen den Rupturstellen.


Abb. 7: FDL- Sehne durch den Bohrkanal am Os naviculare pedis geführt und in sich vernäht


Helal (1990) verwendet eine Hälfte der nach distal abgespalteten Sehne des M. tibialis anterior. Sie wird durch einen Bohrkanal des Os cuneiforme I nach plantar geleitet und mit dem proximalen Stumpf der Sehne des M. tibialis posterior vereinigt („Cobb repair“). Nach Cobb besteht bis zu einem Jahr nach der Ruptur eine ausreichende Rehabilitationsmöglichkeit nach dem Anschluss an den proximalen Stumpf.

Von Gazdag und Cracchiolo (1997) wird auf die Bedeutung der Naht eines rupturierten Pfannenbandes im Rahmen der Sehnenrekonstruktion hingewiesen. Bei ausgeprägtem Fersenvalgus fügt Myerson (1996) eine Verschiebeosteotomie des Fersenbeines um 1 cm nach medial (Koutsogiannis 1971) an den Weichteileingriff an. (Abb. 8)


Abb. 8: Verschiebeosteotomie des Tuber calcanei nach medial. Osteosynthese mittels kanülierter Spongiosaschraube

Pomeroy und Manoli (1997) empfehlen die zusätzliche Verlängerung des Calcaneus mittels Beckenkammspanes (Evans 1975), während die Gruppe um Hansen (Chi et al. 1999) die Interpositionsarthrodese des Calcaneocuboidgelenkes bevorzugt. Die subtalare und talonaviculare Beweglichkeit bleibt dabei erhalten.

Kitaoka und Patzer (1997) und Stephens et al. (1999) berichten brauchbare Ergebnisse nach subtalarer Arthrodese. Harper (1999) erzielt mit der talonavicularen Arthrodese ebenfalls gute Resultate.

Stadium III: Der kontrakte arthrotische Plattfuß wird unter Stellungskorrektur mittels Arthrodesen behandelt.

Läsionen der Peronäalsehnen


Synovitis der Peronäalsehnenscheiden, Tendopathie und Subluxation sowie Luxation der Sehne können Ursache für Schmerzen am lateralen Rückfuß sein.

Synovitis der Peronäalsehnenscheiden

Schmerzen und Schwellung mit Fluktuation im Verlauf der Sehnen sowohl proximal als auch distal des proximalen Retinakulums charakterisieren dieses Leiden. Die konservative Behandlung erfolgt nach den bereits bei anderen Sehnen erwähnten Richtlinien. Bei der Verwendung von Corticoidinjektionen in die Sehnenscheiden ist große Vorsicht geboten (Selmani et al. 2006). Auch wenn nur geringe Dosen verwendet werden, kann die Schmerzreduktion zur vollen Belastung verführen. Eine vorgeschädigte Sehne kann dann auch kurz nach der Injektion reißen. In der Erfahrung des Autors ist eine konservative Therapie nicht oft erfolgreich und daher die Frühsynovektomie zu empfehlen. Nicht selten manifestieren sich bei der Operation auch Läsionen der Sehnen, die dann ebenfalls zu versorgen sind.

Tendinopathie der Peronäalsehnen

Bei Palpation der Sehnen entlang ihres Verlaufes und Bewegung des Fußes ist gelegentlich eine spindelförmige Verdickung tastbar. Sind bei der Freilegung der Sehnen beide im Wesentlichen intakt, sollen die Längsrisse angefrischt und geschädigtes Sehnengewebe entfernt werden. Die Risse werden mit fortlaufender einfach gewendelter Naht versorgt. Ist eine der beiden Sehnen irreparabel gerissen und die andere weitgehend intakt, wird eine proximale Tenodese durchgeführt. Sind beide Sehnen unbrauchbar, wird bei vorhandener Muskelfunktion zur Überbrückung mit der Semitendinosussehne, bei Fibrose und Adhäsionen zur Ersatzplastik mit der Flexor hallucis longus Sehne geraten (Redfern u. Myerson 2004).

Schmerzen im Bereich der Umlenkung der Peronäus longus Sehne um das Cuboid können auch vom Sesambein ausgehen, das in diesem Bereich in die Sehne eingelagert ist. Arthrotische Veränderungen an den Gleitflächen oder Frakturen geben Anlass zur Exstirpation des Knochens. Für die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Integrität der Sehne muss gesorgt werden.

Peronäalsehnenluxation

Ein Inversionstrauma bei Extension im Sprunggelenk und reaktiver Kontraktion der Peronäalmuskulatur kann zur Ablösung des Retinakulum peronäale superius vom distalen Fibulaende führen (Typ 1 von Eckert u. Davis). Bei Typ 2 ist zusätzlich die fibrocartilaginäre Gleitrinne abgeschert, bei Typ 3 auch eine knöcherne Schuppe der Fibula. Die konservative Therapie im Gips mit leichter Inversion des Fußes hat wenig Aussicht auf Erfolg (Eckert u. Davis 1976). Operativ ist eine möglichst anatomische Rekonstruktion des Retinakulums anzustreben. Das De und Balasubramaniam (1985) fixieren das mit dem Retinakulum abgehobene Periost mittels Bohrkanälen wieder an die Fibula. Vertiefung der Gleitrinne für die Sehnen, Knochenschuppen aus dem lateralen Malleolus, welche nach dorsal verschoben und in dieser Position fixiert werden, Abspaltungen von umgebenden Sehnen oder vom Periost der Fibula als Retinaculumersatz und Verlagerung der Peronäalsehnen unter das Ligamentum calcaneofibulare (Platzgummer 1957) sind weitere Möglichkeiten zur Stabilisierung.

Ruptur der Sehne des M. Tibialis anterior

Die degenerierte Sehne kann beim Sport (Fußball), Abkippen des Vorfußes über den Gehsteigrand und reflektorische Anspannung des Muskels oder beim Gehen reißen. Ein schnappendes Geräusch, ein plötzlich einschießender Schmerz werden gelegentlich angegeben. Eine Fußheberschwäche kann von den übrigen Streckern nicht vollständig kompensiert werden, es resultiert ein Steppergang. Fersengang ist nicht möglich. Wird versucht, im Sitzen den Vorfuß anzuheben, wird die Extension in den Grundgelenken verstärkt, der erste Strahl nach plantar gedrückt. Bei der klinischen Untersuchung merkt man eine deutliche Fußheberschwäche. Der neurologische Befund ist unauffällig. In Höhe des oberen Sprunggelenkes ist eine Delle sichtbar und tastbar (Abb. 9). Bei länger bestehender Ruptur sind die Sehnenstümpfe oft weit voneinander entfernt, aufgetrieben und werden gelegentlich mit Ganglien verwechselt. Ist die primäre Naht nicht möglich, kann eine Transposition der Sehne des M. extensor hallucis longus oder ein freies Interponat (Peronäus brevis, Peronäus tertius, Semitendinosus (Abb. 10) die Wiederherstellung der Fußfunktion ermöglichen.


Abb. 9 (links): Ruptur der Tibialis anterior Sehne. Sehne rechts nicht tastbar,
Extensionsdefizit am Sprunggelenk, Überstreckung der Zehengrundgelenke
Abb. 10 (rechts): Tibialis anterior Ruptur. Ersatzplastik mit gedoppelter Semitendinosussehne




Literatur beim Verfasser
Dr. Gunther Steinböck, MR,
em. Leiter des Departments für Fußchirurgie an der Orthopädie I
des Orthopädischen Spitals Speising Liebhartsgasse 48 1160 Wien