Die Erhaltung des Gelenkes ist im Arthrosegrad 0-2, bei Hallux-valgus Winkeln bis 60° und bei einem minimalen Bewegungsumfang von 50° (davon 30° Dorsalextension) möglich. Bei Hallux valgus Winkeln über 60° bestehen meist auch Veränderungen im Sinne eines Metatarsus primus varus, so dass sich die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes in der Lage wäre beide Deformitäten anzusprechen. Alle übrigen Befunde erfordern einen Weichteileingriff distal der in der Lage ist eine Neuorientierung der Metatarsalköpfchenlage dauerhaft zu stabilisieren.
2. Schritt
Das TMT-Gelenk wird in der Regel erhalten. Bei Vorliegen einer Hypermobilität, anatomischen Variante des Os cuneiforme mit Adductuskomponente des Metatarsale, Arthrose, vertikalen oder nicht reduzierbaren horizontalen Instabilität ist aber die Arthrodese des TMT-Gelenkes indiziert.
3. Schritt
Korrektur des Intermetatarsalwinkels durch eine Osteotomie am Metatarsale 1. Dabei sollte immer auch die Metatarsalköpfchenlage zur Belastungsebene evaluiert werden. Je nach Ausmaß der Winkelbildung kann distal, diaphysär und proximal ostetomiert werden. Auf Grund des unterschiedlichen technischen Aufwandes und des unterschiedlich erforderlichen Nachbehandlung sollten die Eingriffe nach Ausmaß der Deformität gewählt werden, wobei eine aufsteigende Indikation von distal nach proximal eingehalten werden sollte (siehe Abbildung oben).
Der DMMA ist bis 20° zu vernachlässigen, darüber ist eine distale Osteotomie zur Korrektur erforderlich und er ist bei diaphysärere oder basaler Osteotomie nur durch eine zweite Osteotomie korrigierbar. Die Akin Phalangenosteotomie eignet sich nicht zur Kompensation der Fehlstellung und sollte dem Hallux valus interphalangeus vorbehalten bleiben.
Unter Berücksichtigung des Intermetatarsalindexes erscheint bei Index + die Keilentnahme, bei Index – die aufklappende und bei Index± die längenneutrale MT-Osteotomie am zielführendsten. Erstere hat den gleichzeitigen Vorteil einer MTP-Gelenksentlastung bei Vorliegen einer Arthrose.
Schlussfolgerung
Es ist möglich unter Beachtung weniger Parameter eine schlüssige Therapieplanung zu erstellen. Erfahrung mit bestimmten Verfahren wird, entsprechend der so erzielbaren besseren Ergebnisse, berücksichtigt. Pluralität der Verfahren zur individuellen Planung eines Falles, entsprechend der Deformität, in Indikationsgrenzen ermöglicht beste Effizienz und minimieren mögliche Risken. Es existiert kein operatives Verfahren für jeden Fuß, aber es ist möglich Verfahren in ihrer Indikationsstellung in Gruppen zu vergleichen und dem Patienten optimale Behandlungsvoraussetzungen zu bieten.
Operativer Stufenplan der Hallux valgus Therapie.
Die Österreichische Gesellschaft für Fusschirurgie befasst sich seit Jahren mit der Qualitätskontrolle in der Fußchirurgie. 2005 wurde daher mit so genannten Konsensusmeetings begonnen, bei welchen nach“ evidenced based“ Kurzvorträgen jeweils Details bestimmter Techniken in der Fußchirurgie diskutiert und ein Konsens durch gegenseitige Überzeugung hergestellt.
Zuletzt Anfang Juni fand die dritte Konsensuskonferenz statt bei welcher ein operativer Stufenplan der Hallux valgus Therapie erarbeitet wurde. Dies erscheint bei Vorliegen dieses Artikels einfach, war aber vielfach durch teilweise stundenlange Diskussionen geprägt – die 10 Vortragenden und insgesamt 28 Teilnehmer kamen aus unterschiedlichen Abteilungen und waren zum Teil Verfechter einer operativen HV- Monokultur und gekommen um auch andere von ihrem Weg zu überzeugen. Dennoch waren zuletzt alle mit den erzielten Ergebnissen zufrieden und um vielfach durch offene Diskussion bereichert.
Der Hallux valgus Komplex besteht neben der Großzehenfehlstellung in der Spreizung des Mittelfußes (Metatarsus primus varus). Abhängig vom Ausmaß der Deformität muss der operative Eingriff geplant werden, so dass die Definition der Grenzwerte, möglicher Operationsarten, Limits einzelner Verfahrensgruppen, Vorschläge der technischen Umsetzung ohne Ausgrenzung irgendwelcher Verfahren unser Ziel waren.
Dabei wurden als relevante Faktoren das MTP Gelenk, das TMT Gelenk und der Intermetatarsalwinkel sowie der Metatarsalindex berücksichtigt.
Beim MTP-Gelenk waren ROM, HV- Winkel, Knorpelzustand, Kongruenz der Gelenksflächen, distaler Metatarsalartikulationswinkel (DMMA, PASA) Beurteilungsfaktoren.
Das Ausmaß des IMT-Winkels 1-2 sowie eine eventuelle Korrigierbarkeit wurden radiologisch und klinisch herangezogen. Daneben wurde auch der Metatarsalindex in die Überlegungen miteinbezogen.
Das TMT-Gelenk mit Berücksichtigung von Knorpelzustand, Hypermobilität oder reponierbarer Instabilität wurde ebenfalls in die Überlegungen miteinbezogen. Die Planung der operativen Therapie erfolgt stufenweise in mehreren Abschnitten und ergänzt sich zum Ganzen.
Konsensus aus unseren Klausurtagungen
1. Schritt
Das MTP-Gelenk wird in seiner Integrität erhalten oder wenn drei der nachfolgenden Kriterien entsprechen durch Resektion des nicht Last tragenden Anteils (Basisresektion) behandelt.
- PAVK
- Hauttrophik
- Stoffwechselerkrankungen
- PNP, Parkinson
- HV Winkel über 60°
- Hohes biologisches Alter
- Demenz
Siehe Abbildung: Resektionskriterien am MTP Gelenk (3 von 7 müssen zutreffen)
Hallux Valgus Therapie
Algorithmus der operativen Hallux valgus Therapie
Konsensuspapie 2007 - Algorithmus der operativen HV-Therapie
1. Minimal ROM des MTP 1 für kapitale und subkapitale Osteotomien
Jeder Eingriff verschlechtert das Bewegungsausmaß im Großzehengrundgelenk, daher sollte die dorsale Extionsfähigkeit praeoperativ ausreichend für den Abrollvorgang mit gewünschter Absatzhöhe sein. Frühe Rehabilitation durch passive und aktive Bewegungstherapie wird daher empfohlen. Eine Kontraindikation einer kapitalen oder subkapitalen Osteotomie ist nur dann gegeben, wenn eine artikuläre Symptomatik besteht.
2. Kontraindikationen für kapitale und subkapitale Osteotomien am MT 1
Als absolute Kontraindikationen für distale Osteotomien muss die ausgeprägte TMT – 1- Instabilität mit Extensionsstellung des MT 1 angesehen werden. Nur in Ausnahmefällen sollte eine Intermetatarsalwinkelfehlstellung von mehr als 20° durch eine distale Osteotomie Behandlung finden. Weichteileingriffe können diese Korrekturgrenzen individuell bei passiv reduzierbarem IMT-Winkel noch erweitern.
3. Weichteiltechnik bei kapitalen und subkapitalen Osteotomien
Die Weichteiltechnik (lateraler Release) sollte schrittweise erfolgen. Beginnend mit einer queren lateralen Incision auf Höhe des MTP 1 Gelenkspaltes von dorsal nach plantar, gefolgt von einer längsverklaufenden Incision dorsal des lateralen Sesambeines unter Erhaltung des Ligamentum metatarseum transversum profundum. Das laterale Seitenband und das laterale Sesamoidalband sollten ebenfalls durchtrennt werden. Wenn eine Korrektur der Fehlstellung passiv gewaltarm bis in den 20° Varus erreicht werden kann, sollte auf die Adduktor hallucis Abtrennnung verzichtet werden. Der Zugang kann von einem singulären oder einer Doppelhautincision erfolgen. Die mediale Raffung sollte den korrigierten Zustand halten, eine darüber hinaus gehende Korrektur kann infolge das Bewegungsausmaß im MTP 1 Gelenk herabsetzen.
4. Nachbehandlung nach kapitalen und subkapitalen Osteotomien
Nach Operationen eines Hallux valgus empfielt sich je nach Verfahren eine 4-6 wöchige Versorgung im Hallux valgus Nachbehandlungsschuh. Je nach Schwelllneigung wird eine Kompressionsversorgung empfohlen, die bis zu 4 Monate erforderlich sein kann. Eine postoperative Modelleinlagenversorgung ist nur individuell im Bedarfsfall angezeigt.
5. Fixation von distalen Osteotomien
Die österreichische Gesellschaft für Fusschirurgie empfiehlt eine Fixation der Osteotomie wenn Unsicherheit über die Stabilität des distalen Metatarsale 1 Fragmentes besteht. Ist primär das Belassen der Fixation vorgesehen, so sind Schrauben aus Titan oder auch resorbierbare Implantate zu bevorzugen. Wesentlich erscheint bei verbleibenden Implantaten, dass keine Prominenz von Schraubenköpfen entsteht, sondern diese durch Design oder OP-Technik unter das Niveau gelegt werden.
6. Ergänzungseingriffe am ersten Strahl bei distalen MT 1 Osteotomien
Bei Vorliegen eines Hallux valgus interphalangeus kann eine dosierte Phalangenosteotomie (OP nach Akin) als isolierte oder mit Metatarsalosteotomie kombinierte Technik angeschlossen werden. Bei Lateralzug der Extensorensehne auf Grund der Phalangenfehlstellung wird der Eingriff bevorzugt empfohlen. Eine Überkorrektur ist dabei unbedingt zuunterlassen um ein mediales Nagelfalzproblem zu vermeiden.
7. Endoprothetik des MTP 1 Gelenkes
Aus den derzeitigen Erfahrungen mit der Totalendoprothese des MTP –1 Gelenkes und den Publikationen zu diesem Thema scheint eine Hemiprothese mit Oberflächenersatz der Basis beim Hallux rigidus in Einzelfällen, bei guter Rückzugsmöglichkeit in eine Arthrodese, vertretbar.
8. Metatarsalosteotomien der Strahlen 2-4
Wenn keine MTP Gelenksluxation vorliegt sollten Osteotomien der MT 2-4 extraartikulär erfolgen. Die zu erwartende Einsteifung bei Reposition von luxierten MTP-Gelenken durch die erforderliche Kirschnerdrahtfixation muss durch das stabile Resultat in Kauf genommen werden. Osteotomien ohne Gelenkspathologie, die orthopädie-technisch versorgbar sind, sollten möglichst vermieden werden.